По данным Всемирной организации здравоохранения, по оказанию медицинской помощи и состоянию здоровья граждан Россия занимает лишь 95 место в рейтинге стран, рядом –Кабо-Верде и Вануату. Выше оказались, например, Чили, Турция, Иран, Белоруссия и Украина. Первую строчку заняла Испания.
«Успех Испании связан с первичным звеном, с семейными врачами, медсестрами, которые оказывают профилактические услуги детям, женщинам, пациентам пожилого возраста. Это главное звено, главный удар борьбы за уровень жизни, соответствующий развитым странам», – уверен доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и медицинского права СПбГУ Игорь Акулин.
Отдельно специалист выделил момент ответственности пациента за свое здоровье. Статья 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где прописано, что граждане обязаны заботиться о здоровье, проходить медицинское обследование и соблюдать режим лечения, по меткому выражению Игоря Акулина, пока «пустая». В законе не прописано, какие санкции и ответственность несет гражданин за несоблюдение положений статьи.
«Была идея в свое время возвращать деньги по ОМС тем, кто не болеет. Конечно, это романтическая инициатива, но интересный момент. ВОЗ предлагает другой вариант – разделить профилактические и медицинские услуги. Медицина должна быть сильнее, сделать это можно только через врача общей практики, через так называемого адвоката здоровья. Думаю, что через него можно восстановить доверие к врачу, создать систему, которая могла бы сделать эту профессию престижной, уважаемой, и достичь определенного спокойствия в обществе», – уверен Игорь Акулин.
Телемедицина, спорт и ассоциация
Медицина не стоит на месте, и не всегда право успевает за ее развитием. Появление в правом поле телемедицины дало новые возможности для регионов и жителей удаленных населенных пунктов, где неразвита инфраструктура. Однако специалисты с тревогой отмечают, что на сайтах уже появились объявления о наборе врачей на телемедицинские услуги – тренд цифровизации этой области. Доктор медицинских наук, профессор Игорь Акулин считает, что процесс идет слишком быстро, а между тем этот вид помощи может породить врачебные ошибки. «Важный момент обсуждения – ясно, что пациент нуждается, но в какой именно консультации? В организационной или непосредственно медицинской?», – отмечает специалист. Однако заместитель председателя Уставного суда Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук Игорь Тимофеев считает, что законодатель в статье 36.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на самом деле установил достаточно жесткие рамки, и необходимо только следить за их соблюдением.
«Сначала мы должны посмотреть очно пациента, а потом уже давать какие-то консультации. В пятом пункте [статьи] законодатель закладывает и иные права пациентов – соблюдение персональных данных, и в том числе неприкосновенность соблюдения врачебной тайны. Еще одно жесткое ограничение законодателя в том, что пациент должен быть обязательно зарегистрирован в единой системе идентификации и аутентификации», – объясняет Игорь Тимофеев.
Наравне с наступлением технологий существует и вечная проблема недостаточности защиты медперсонала. Решать ее, по мнению Игоря Акулина, мог бы специальный закон, который регулировал бы деятельность общественных национальных медицинских ассоциаций. Именно поэтому, по словам специалиста, в России не появилось сильных союзов как в США, в Германии и других странах Европы.
«Если бы был такой закон, было бы проще работать, тогда бы существовало обязательное членство и ответственность ассоциации перед врачами. Заключение Конституционного Суда предполагает подобную законодательную инициативу. Врач трудится постоянно, обладает персональной властью – ни одна профессия не отличается такой особенностью и независимостью в принятии своих решений. Это очень важный момент. А информированное согласие не спасет во многих случаях», – отмечает Игорь Акулин.
Кандидат юридических наук, заведующий кафедрой конституционного права, декан юридического факультета СПбГУ Сергей Белов считает, что в ряду неотложных задач права в медицине стоит и регламентирование, и контроль допуска людей для участия в массовых спортивных соревнованиях.
«В России происходит огромное количество массовых физкультурных и спортивных мероприятий. Большинство участников, которые бегут марафон, – это те, кто не имеют спортивной подготовки. И в отношении них возникают сложности обеспечения медицинского контроля и допуска к участию в подобных событиях. Эффект физкультуры и спорта дает чрезвычайно много плюсов, и физическая активность – то, что совершено необходимо для поддержания здоровья. Но, с другой стороны, мы видим, что без неприятных и прискорбных случаев дело тоже не обходится. 2019 год в этом плане стал особенно трагическим, потому что на трех самых крупных марафонах – Московском, Петербургском и Казанском – зафиксированы смертельные случаи, когда непосредственно в процессе или сразу после марафона кто-то из участников в результате сердечного приступа умирал. В связи с этим возникает вопрос медицинского контроля», – поясняет актуальность проблемы Сергей Белов.
В действующем законодательстве о здравоохранении, по словам Сергея Белова, почти не говорится о вопросах медицинского обеспечения занятий физкультурой и спортом. Есть упоминание в Федеральном законе 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о помощи спортсменам, реабилитации и восстановлении после нагрузок и травм, но основное регулирования прописано в Федеральном законе 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации». Однако эксперт отмечает, что там прописывается в основном медпомощь для тех, кто занимается спортом постоянно, а на спортсменов-любителей почти не распространяется. Более того, именно медицинский контроль в этих законах вообще отходит на второй план.
«Организация контроля становится одной из наиболее актуальных задач всей системы здравоохранения. Как он должен осуществляться, как он должен юридически и организационно обеспечиваться – вопрос, который не имеет прямого ответа в действующем законодательстве. Допуск на спортивное мероприятие не регулирован. Все сводится к необходимости принести справку. Но она выдается в результате очень беглого осмотра врачом, при котором невозможно выявить особенности организма и состояния человека, способные причинить неприятные последствия вплоть до летального исхода в результате значительной физической нагрузки», – комментирует Сергей Белов.
Допуск на спортивные события поднимает еще один вопрос – как распределена степень ответственности между участником, организатором и врачом, отмечает специалист. Более того в это уравнение входит и государство: правовые принципы законодательства в сфере здравоохранения не предполагают возможности оставить все на усмотрение самого участника. Зарубежная практика транслирует свой опыт – обязательное информированное согласие плюс страховка. Однако, как отмечает Сергей Белов, сегодня это приводит к тому, что организаторы ставят максимальные условия – справка, страховка, информированное согласие, но и это не панацея.
«Во многих ситуациях от правоохранительных органов требуют найти виновных, которые так или иначе способствовали допуску человека на участие в мероприятии. И вопрос в том, в каких пределах несут ответственность организаторы и врач, который в результате осмотра не увидел особенности и состояние организма, приведшие к несчастному случаю. Этот вопрос не урегулирован у нас никак. В судебной практике пока, к счастью или нет, таких случаев не очень много. О выработанном общем подходе говорить рано, однако очевидно, что в ближайшее время его сформулировать необходимо», – считает декан юридического факультета СПбГУ.
Декриминализация врачей
Раскол по теме декриминализации медицинских работников – стал одной из главных тем конференции. Статистика Следственного комитета, приведенная Игорем Акулиным, показывает, что в 2017 году поступило более 6 тысяч обращений, возбуждено было более 1700 дел, год спустя уже более двух тысяч – рост на 24%.
«Количество жалоб увеличилось с 2012 года в три раза. Основная статья – 109 УК РФ «Причинение вреда здоровью по неосторожности». Неверный диагноз – ⅔ ошибок врачей приходится на это, а главная причина конфликтов, которые возникают и доводятся до жалоб в правоохранительные органы, – неумение общаться в формате «врач-пациент». Исследование Мартина Макари и Майкла Дэниела взорвало мировое пространство: в ходе их исследования на третье место по общей смертности после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии вышли врачебные ошибки. Если грубо, то около 9% общей смертности занимает непреднамеренное причинение вреда, связанного со смертью», – подчеркивает Игорь Акулин.
Специалист уверен, что скрывать статистику нельзя, необходимо разбираться и изучать проблему. По мнению Игоря Акулина, ситуацию может изменить только комплекс мер: обязательная процедура досудебного урегулирования, ограничение суммы компенсации морального вреда в связи с врачебными делами, обязанность врачей РФ в силу закона (пока его нет) вступать в ассоциацию, обязательное страхование медработников, создание резервного фонда, который позволит компенсировать вред.
«На самом деле напряжение нарастает с обеих сторон, потому что увеличивается количество обращений граждан, которые почувствовали, что хотя бы используя ресурс правоохранительных органов можно добиться компенсации причиненного вреда. А с другой стороны, гораздо сильнее нарастает недовольство медицинского сообщества. И любое движение, даже связанное с разъяснением со стороны Следственного комитета, судебных органов, воспринимается в штыки медицинским сообществом. Это очень неприятная тенденция, поэтому какие-то меры должны быть приняты», – отмечает юрист, доцент кафедры уголовного права Северо-Западного филиала Российского государственного университета правосудия Елена Топильская.
Специалисты считают, что сообщество медиков недовольно применением статьи 238 УК РФ об оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Сама Елена Топильская уверена, что закон в смысле ятрогенных преступлений нуждается в реформировании, особенно в связи с возрастанием обращений: юридические инструменты, которые есть в арсенале правоприменителей, должны быть усовершенствованы.
«Врач не стоит у истоков патологического процесса. Вариантов развития события может быть только два: либо врач вмешивается в развитие событий, которое началось с заболевания или травмы – это действие может привести к нежелательным последствиям – либо врач не вмешивается, не препятствуя естественному неблагоприятному течению болезни и осложнениям. Количество составов преступлений, которые вменяются медицинским работникам, расширяется с каждым законом. Практика видимо интуитивно ищет выход из ситуации», – отмечает специалист.
Очередная коллизия возникает и в случаях, когда пациент оказался на столе у хирурга в результате преступных действий другого лица. Елена Топильская приводит пример: после ножевого ранения человек поступает в распоряжение врача, тот ненадлежащим образом оказывает медпомощь – пациент умирает. Если в отношении врача возбуждается дело о причинении смерти (нередкий случай в судебной практике), то возникает парадоксальная ситуация, когда одна и та же смерть вменяется двум разным людям, не связанным друг с другом. Один оказывается виновен в умышленном, а другой в неосторожном причинении смерти – одной и той же.
Шире на проблему ненадлежащего оказания медицинской помощи и декриминализации врачей смотрит Игорь Акулин. Заведующий кафедрой организации здравоохранения и медицинского права СПбГУ считает, что спрос с врачей может быть в том случае, когда им обеспечат все условия труда, а это уже обязанность конкретного учреждения: управления здравоохранения и Минздрава. Однако специалист отмечает, что еще предстоит заново рассмотреть стандарты и порядок оказания медпомощи, который прописан в документах, рекомендациях, приказах, инструкциях, и разобраться – что обязательно, и что – нет.
